2024年度 基本的臨床能力評価試験
（2024 GM-ITE®︎）

参加申込フォーム

医療機関名
研修管理委員長名
研修管理委員長 役職
研修プログラム責任者名
研修プログラム責任者 役職
受験予定者数
※受験者数が、所属されている各年次の研修医数の75％未満の場合は、医療機関としての成績順位はでませんのでご注意ください。
所属研修医数
1年次
名
2年次
名
受験予定者数
1年次
名
2年次
名
事務連絡担当者様 ご連絡先
※試験実施に関する担当者様のご連絡先となります。試験結果などの郵送物は、すべて事務連絡担当者様宛にお送りさせていただきます。
事務連絡担当者名
フリガナ
部署・役職名
電話番号（直通または代表）
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内線番号
メールアドレス
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